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打活“開源(yuan)節流”組合xian)管(guan)好人(ren)民群眾“救命錢”

五分十一选五

2019/8/28 8:58:39 來源(yuan)︰婁底(di)新(xin)新(xin)網 通訊dui)yuan)︰秦潭

這是(shi)一個(ge)破冰(bing)回暖的故事,這是(shi)一個(ge)逆(ni)境突圍的案例,這是(shi)一個(ge)敢于創新(xin)的典型。曾(zeng)經一度陷入困境,舉步維艱,城鎮職工醫保基金虧損上億,拖欠醫保費用導(dao)致定點(dian)醫院和協議(yi)藥店(dian)紛紛鬧事。新(xin)領導(dao)班子上xian)魏螅 zheng)章建(jian)制、勵精圖(tu)治,精準(zhun)打出一系列xiao)白楹先(xian) 保 喚 瘓倥? 魎鵓置媯 鵂喙guan)得到全面加強,醫保資金使用效(xiao)率(lv)大幅提高,而且(qie)實現了幾個(ge)率(lv)先(xian),成為業(ye)界兄(xiong)zhi)艿?謊 暗陌裱yang)︰率(lv)先(xian)在全省縣級市xiong)幸yin)入“智能審核”平台,率(lv)先(xian)在婁底(di)乃至全省推行醫療支付(fu)“一事五崗五審”機制,為醫保資金有效(xiao)監管(guan)提供了樣(yang)板,它——就(jiu)是(shi)冷水江市醫療保障(zhang)局。

困境在前勇擔(dan)當

冷水江市醫療保障(zhang)局前身為冷水江市醫療保險管(guan)理局,承(cheng)擔(dan)著(zhou)全市城鎮職工和城鄉(xiang)居民醫療保險、大病保險zhan)吧O盞deng)經辦業(ye)務(wu)工作,管(guan)理著(zhou)全市30余萬(wan)群眾的“治病錢”“救命錢”。

2017年,原市醫療保險管(guan)理局和新(xin)型農(nong)村合作醫療管(guan)理辦公(gong)室進行整(zheng)合,建(jian)立統一的城鄉(xiang)居民醫保制度,整(zheng)合後的醫療保險管(guan)理局管(guan)理的人(ren)群涉及城鎮職工、城鄉(xiang)居民等(deng)共32萬(wan)余名參保者。

作為湖南省典型的資源(yuan)型工業(ye)城市,冷水江市工業(ye)企業(ye)眾多。上世紀破產(chan)企業(ye)改制,涉及1.98萬(wan)職工,為維護社(she)會穩定,當時的改制企業(ye)以(yi)極低水平一次性移(yi)交預留(liu)醫保金(最(zui)低者不到一千)。此筆shou)式鷯彌015年6月底(di),已(yi)全部告罄,城鎮職工醫保金剛性虧損達(da)5千余萬(wan)元每年,截止2017年7月,短短兩年時間(jian),基金虧損一度達(da)1.21億,拖欠城鎮職工醫保定點(dian)醫院和協議(yi)藥店(dian)醫保費達(da)數(shu)月之(zhi)久,同時,職工醫藥費仍逐年不斷增長,醫保基金風(feng)險防控壓力劇增。

危難處顯擔(dan)當,關鍵時刻敢作為。2017年7月,整(zheng)合後的新(xin)一屆領導(dao)班子面對(dui)困窘局面,不懼壓力,帶(dai)領全局干部職工發揚(yang)“逢山開路(lu)、遇水架橋”、“辦法總比困難多”的開拓(tuo)精神,深入調(diao)研xiao) 渚卜fen)析,組織精干隊you)椋 桿俅螄 翱 yuan)節流”防風(feng)險、用好用活醫保金的攻堅戰。

全力開源(yuan)擴容量

“開源(yuan)”即擴大基金總量,為維護群眾健康提供堅實保障(zhang)。為實現zhong)庖荒勘biao),冷水江醫保局著(zhou)力在兩個(ge)方面狠下功夫。

一是(shi)清欠賬、減存量。新(xin)一屆領導(dao)班子對(dui)醫保基金盤子進行全面摸底(di)︰至2017年6月底(di),財政全額(e)預算(suan)單位、企業(ye)單位及自收(shou)自支事業(ye)單位,累計欠繳醫保基金14400萬(wan)元。其中財政預算(suan)單位欠繳8900萬(wan)元、企業(ye)和自收(shou)自支事業(ye)單位欠繳5500萬(wan)元。清欠勢在必(bi)行xiao)?仍諉冀蕖8鎂鐘芍饕yao)負責人(ren)及分(fen)管(guan)領導(dao)帶(dai)頭,基金征(zheng)繳股(gu)為主力軍,全線(xian)下駐,深入到各欠賬參保單位去,邁開腳桿子、磨破嘴皮(pi)子,一家一家做工作,向主要(yao)負責人(ren)宣(xuan)講法律法規和醫保政策(ce),分(fen)析當前醫保基金緊張(zhang)形wen)疲 鶿怠熬讓 鋇鬧匾yao)性,采取軟磨硬泡的方式堅持不懈開展清欠工作。如(ru)閃星銻(ti)業(ye)有限公(gong)司(si),2017年正值(zhi)120周年礦慶,因(yin)欠繳巨額(e)醫保金,職工的醫保個(ge)人(ren)賬戶不能按月劃撥到位,部分(fen)退休(xiu)工人(ren)利用即將到來的礦慶活動(dong)為契機組織聯訪、阻(zu)工等(deng),醫保局為緩解(jie)企業(ye)di)式鵠 眩  列槍gong)司(si)墊付(fu)醫保個(ge)人(ren)賬戶資金400萬(wan)元,處理好有關矛盾,幫(bang)助該公(gong)司(si)平穩渡過礦慶,穩定了大局,閃星公(gong)司(si)深受感動(dong),從此不再欠新(xin)賬,並且(qie)主動(dong)還(huai)老賬。通過上下一心、以(yi)情動(dong)人(ren)、以(yi)理服人(ren)、全力奮戰,至2017年年底(di),該局清欠3938萬(wan)元,這個(ge)漂亮仗(zhang)有效(xiao)地緩解(jie)了si)藪蟺囊獎V?fu)壓力。

二是(shi)提基數(shu)、擴增量。醫保繳費基數(shu)決(jue)定醫保基金總量,與(yu)婁底(di)其它縣市區相比,冷水江繳費基數(shu)明顯偏(pian)低。為此,依法依規提基數(shu)的行動(dong)全面鋪開。從2018年初(chu)起,冷水江市醫保局歷時5個(ge)月,對(dui)326家參保單位申報(bao)的參保人(ren)數(shu)和繳費基數(shu)進行詳細(xi)核實。如(ru)申報(bao)資料(liao)齊全,工資基數(shu)如(ru)實申報(bao),則馬上辦理參保登記手續;如(ru)申報(bao)的工資基數(shu)高于市社(she)平工資基數(shu),則對(dui)參保單位進行集中審核,審批參保繳費;反之(zhi),如(ru)申報(bao)的工資基數(shu)屬市社(she)平最(zui)低工資基數(shu),則對(dui)參保單位的工資基數(shu)開展現場稽核。通過書面自yun)猩甌bao)與(yu)實地稽核相結合的方式,全市平均(jun)繳費基數(shu)由過去的3784元增加到4848元,人(ren)平提高1064元,此si)俅dai)來的喜人(ren)結果是(shi)︰2018年全市醫保基金總量增加2391萬(wan)元。這兩項(xiang)“開源(yuan)”舉措的相繼實施,共增加醫保基金近七(qi)千萬(wan)元,有力緩解(jie)了緊張(zhang)的支付(fu)壓力,全市醫保基金從有可能崩潰的巨大風(feng)險中躍上了良(liang)性循環軌道(dao),從而增強了更好地服務(wu)百姓的能力與(yu)底(di)氣。

多方節流堵(du)漏洞

“節流”是(shi)篇大文章,與(yu)“開源(yuan)”同等(deng)重要(yao)。為確保千辛萬(wan)苦匯聚起來的“救命錢”不輕易流失,冷水江市醫保局從內控與(yu)外控兩方面同時發力,千方百計堵(du)漏洞,讓有限的醫保資金用在刀刃上,管(guan)得更嚴、使用效(xiao)果更好、惠(hui)及人(ren)群更廣。

一是(shi)整(zheng)章建(jian)制走前列xiao)W017年7月來,該局組織熟悉業(ye)務(wu)的精干人(ren)馬,制定、完善pin)髦止嬲輪貧燃罷zheng)繳、審核、支付(fu)等(deng)各種業(ye)務(wu)操作流程60余例,編(bian)制《冷水江市醫保局醫療生育保險經辦服務(wu)管(guan)理標(biao)準(zhun)匯編(bian)》共bu)0余萬(wan)字(zi),為制度堵(du)漏夯實基礎,其它兄(xiong)zhi)艿?環追仔xiao)仿學習。

二是(shi)增多關卡(ka)強審核。該局率(lv)先(xian)在婁底(di)乃至全省推行醫療支付(fu)“一事五崗五審”機制,從原來的“一事兩崗兩審”到對(dui)每一筆醫保支付(fu)業(ye)務(wu)都必(bi)須通過醫療審核股(gu)初(chu)審、復核結算(suan)股(gu)復審、評審小(xiao)組終(zhong)審再到財務(wu)審計股(gu)審計,最(zui)後由綜合信(xin)息股(gu)確認支付(fu),並在審核流程中,稽核股(gu)可隨時對(dui)審核過程進行稽查稽核,增加了審核關卡(ka),規範了基金支出。審查關口前移(yi),審核效(xiao)率(lv)不斷提升,即從初(chu)審階段起,就(jiu)全面介入把關監控,最(zui)大程度減少(shao)了個(ge)人(ren)行為、利益輸送(song)、資金流失等(deng)現象。2018年通過“一事五崗五審”和內部稽查稽核,共拒付(fu)或扣付(fu)違規醫療費540萬(wan)元。

三是(shi)智能平台提效(xiao)率(lv)。率(lv)先(xian)在全省縣級市xiong)幸yin)入“智能審核”平台,該平台以(yi)大數(shu)據為基礎,可預設相關規則,能及時精準(zhun)發現醫療機構重復用藥、超限定用藥、超醫院級別用藥、重復收(shou)費及超限定頻(pin)次等(deng)現象,既(ji)節省了大量人(ren)力、物力,又提高了堵(du)漏效(xiao)率(lv)、效(xiao)果。2018年,通過“智能審核”科(ke)學堵(du)漏,共查出多種違規費用204.7萬(wan)元,均(jun)被在各月lu)延媒崴suan)中予以(yi)拒付(fu),此si)儼chan)生的震懾力極大,有力規範了醫療用藥行為,保障(zhang)了人(ren)民群眾就(jiu)醫利益。

四是(shi)二次分(fen)配嚴規矩。在“一事五崗五審”、內部稽查稽核和“智能審核”平台審核等(deng)內控措施的基礎上,該局多次召開班子會議(yi)反復研究(jiu),精細(xi)考量,在與(yu)定點(dian)醫療機構簽(qian)訂的《服務(wu)協議(yi)書》(共68條)中加入了包括對(dui)醫院次均(jun)費用、平均(jun)住院天數(shu)、返(fan)院率(lv)、藥佔(zhan)比、個(ge)人(ren)政策(ce)自負佔(zhan)比等(deng)在內的10條控制指標(biao),通過以(yi)上指標(biao)對(dui)定點(dian)醫院進行量化考核,根據考核排名對(dui)yun)suo)拒付(fu)和扣除的醫保基金重新(xin)進行二次分(fen)配。2018年,通過量化指標(biao)考核進行二次分(fen)配資金達(da)2000多萬(wan)元,該筆shou)式鴆換厥shou),用于獎勵嚴xi)褡袷胤wu)協議(yi)的醫療機構,使講規矩者得實惠(hui),讓亂來者受懲罰,進一步規範了醫療服務(wu)行為,令(ling)全市醫療環境呈現出公(gong)開透明、良(liang)性競(jing)爭、照章辦事的良(liang)好局面。

五是(shi)專項(xiang)整(zheng)頓砸重拳。為切實dao)憂懇獎;鵂喙guan),整(zheng)頓規範醫療保障(zhang)運(yun)行xiong)zhi)序,市醫保局雷(lei)霆出手,嚴厲打擊醫療保障(zhang)領域欺詐騙保行為,兩年來,共對(dui)全市36家定點(dian)醫療機構、112家協議(yi)零售藥店(dian)和部分(fen)報(bao)銷次wen)shu)多、報(bao)銷金額(e)較大的參保人(ren)員(yuan)開展多次集中檢查、整(zheng)治,追回並拒付(fu)醫保統籌基金354.8萬(wan)元,切實整(zheng)治了亂象,形成高壓態勢,增強了醫患雙(shuang)方遵守醫保管(guan)理規定的自覺性,為確保醫保治理體系的健康運(yun)行提供了良(liang)好保障(zhang)。

力挽(wan)狂瀾破困局,創新(xin)發展譜新(xin)篇。“開源(yuan)”“節流”等(deng)組合xian) 氖凳  ling)冷水江市醫保事業(ye)di)叱齙凸gu),取得了一系列可喜成績(ji)︰扭轉了醫保基金連年虧損局面,在保證對(dui)定點(dian)醫療機構和協議(yi)藥店(dian)不發生新(xin)欠fan)耐 保017年,城鎮職工基本醫療保險基金征(zheng)收(shou)15300萬(wan)元,支出16200萬(wan)元,實現大幅減虧;2018年,城鎮職工基本醫療保險基金征(zheng)收(shou)17051萬(wan)元,支出17971萬(wan)元(其中含支付(fu)歷年醫院應付(fu)未付(fu)款2600萬(wan)元和當年實dao)手?5371萬(wan)元),實現zhi)蹦甓紉獎;鳶詞導(dao)適shou)支略(lue)有結余的目標(biao),有效(xiao)化解(jie)了城鎮職工醫保基金安全風(feng)險,維護了城鎮職工醫保基金正常運(yun)行,為醫保資金的嚴xi)竇喙guan)提供了寶(bao)貴(gui)的“冷水江經驗”。(通訊dui)yuan)︰秦潭)

標(biao)簽(qian)︰冷水江市醫療保障(zhang)局 醫保資金監管(guan) [ 編(bian)輯︰王星]

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